Attac

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Bulletin d'adhésion

Particulier [ ] Homme [ ] Femme [ ]

Année de naissance :
Activités (professionnelles et autres) :
Nom (en capitales) :
Prénom :

Association [ ] Syndicat [ ] Entreprise [ ] Collectivité locale [ ] autre [ ]

Raison sociale (en capitales):
Représenté par:
Adresse:
Code postal :__________ Ville :__________________ Pays :_______________ Téléphone :_________________ Télécopie : __________________

Adresse électronique :
[ ] Adhère à l'association ATTAC et verse ma cotisation pour l'année 1999 d'un montant de :

[ ] 50F (chômeur, RMI)
[ ] 100F (étudiant, précaire)
[ ] 200F (actif, section locale d'un syndicat)
[ ] 500F (association, syndicat national)
[ ] 1000F (entreprise)
[ ] autre

[ ] humains (temps, compétences)ou matériels (précisez)
[ ] financiers :
[ ] je procède à un apport supplémentaire de....
[ ] demande un formulaire pour apport supplémentaire par prélèvement automatique mensuel de ..........

J'effectue le règlement :

[ ] par carte bancaire : date d'expiration : signature
[ ] par chèque bancaire ou postal n°de carte :
[ ] j'accepte que ces renseignements (hormis les apports financiers) soient communiqués au futur comité ATTAC de ma ville, région ou pays.